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 关于长庆油田分公司第三采油厂“2.3”非生产安全责任事故的调查报告
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发布时间:2018-11-23 16:35

  2018年2月3日,位于我县王渠则镇新城便民服务中心长庆油田分公司第三采油厂郝坨梁作业区柳108井区柳36-50增压站发生井场职工意外坠落暗洞事故,造成2人死亡。县安监局接到报告后,立即组织有关人员赶赴现场,开展救援等工作,并按程序报告事故发生、救援的基本情况。县委、政府接到报告后,高度重视,于2月5日成立了由安监局牵头,公安、纪检、工会、新城便民中心组成“2·3”事故调查组(以下简称调查组),邀请县检察院派员参加,同时聘请两名地质专家参与调查。调查组对坍塌事故现场进行现场勘查、调查取证、综合分析等方法,查明了事故发生经过、应急处置、事故发生原因、人员伤亡等情况;认定了事故性质;提出了事故防范措施及整改建议。目前,善后事宜得到妥善解决,现将“2·3”死亡事故调查情况报告如下。

  一、事故单位概况

  长庆油田分公司第三采油厂郝坨梁作业区柳108井区柳36-50井组位于柳36-50增压站内,1996年9月投产,现有油井3口,日产液47.59方,日产油量4.53吨,注水井1口,日注水量50方。

  事发当日,柳36-50增压站连同柳36-50井组共有3人,站长李纪,为采油三厂合同化员工,史瑞琴(女)和高帅为小班员工(二人均为银川市保安服务有限公司业务外包员工)。

  二、现场勘查情况

  事发后,专家组于2月5日第一次进行现场勘查,确定该暗洞位于井场中部靠近注水井附近,距注水井约2米;经跌落人员踩踏后,洞顶上部形成约60cm×80 cm呈不规则椭圆形状塌陷洞口,塌陷的暗洞深约3米,长约5米,宽约4米,向注水井一侧倾斜;暗洞整体呈“倒钟型”穹隆状,地表塌陷口处为穹隆顶部最薄处。为了进一步核实事故成因,专家组于2月6日再一次对事故现场进行了核查,并要求作业区对暗洞进行开挖;开挖后,暗洞底部未见明显油水聚集;底部向注水井一侧向下呈较大倾角,且靠近注水井一侧已塌陷到井壁部位,注水井表层套管塌陷后出露约5米多,注水井顶部水泥砌台下方土层基本全部塌陷。柳36-50井组出油管线和单量管线以及注水管线,均暴露在塌陷后的穹隆中部;出油管线和单量管线并排靠近在一起,其中一根管线在塌陷口垂直下方,靠近管道底部约有5cm左右沿管道纵向的明显腐蚀痕迹,而该段腐蚀管道中部向下出现一微小漏点(正对塌陷口中部下方)。另外,据管线更换报告显示,该单井出油管线于2015年3月份已进行更换,设计使用年限为8年。

  三、事故发生经过及事故救援情况

  2018年2月3日18时许,36-50增压站站长李纪、小班员工高帅、史瑞琴就餐结束后,留下站长李纪在餐厅清洗餐具,18时10分许,高帅在宿舍内看电视时,突然听到李纪在院子里喊他,高帅从宿舍出来后,看见李纪站在注水井旁边,地面出现一个深洞,李纪说史瑞琴可能掉到洞穴里了,两人查看情况后,准备施救。18时20分许,站长李纪向柳108井区队长王新建电话,说:“史瑞琴找不见,井场出现一个深洞,可能掉进洞里了”。随后李纪又安排高帅取照明手电筒,结果没找到,于是又急忙返回洞口旁时,发现站长李纪也不见了,呼喊洞内无回应。之后小班员工高帅电话将现场情况汇报后,郝坨梁作业区启动应急救援预案,史瑞琴、李纪先后从洞内救出,送往靖边县中医院抢救,于21时30分许,县中医院宣布二人均抢救无效死亡。2月4日凌晨1时23分,安监局接到事故报告后紧急出发,于凌晨3时许到达事故现场开展应急救援指导工作,并督促善后处理工作。

  1.李纪,男,蒙古族,身份证号码:642103197003045114,现年47岁,宁夏回族自治区银川市兴庆区大新街道办人,采油三厂合同化员工,采油工技师,柳36-50增压站站长。

  2.史瑞琴,女,汉族,身份证号码:61272419940210022X,现年24岁,陕西横山区石湾镇高川村人,银川市保安服务有限公司业务外包员工。

  四、事故发生原因和事故性质

  (一)直接原因

  由于单井出油管线长时间滴漏,导致沿注水井管壁回填黄土及埋地管沟黄土湿陷,地下暗洞逐渐形成、变大呈“穹隆状”是暗洞形成的直接原因,在地表无法察觉。然而,单井出油管线出现漏点后,在日常油井生产过程中,无法通过技术或仪器仪表监控和人工巡检等手段发现。

  (二)间接原因

  1.由于注水井钻井初期,根据钻井工程需要,在井口附近需要下挖一“倒锥形”作业面(钻井完毕回填至与地表平齐),且在表层钻井过程中使用钻头直径较大,表层套管下完并经固井施工后,可能在距离地表一定垂直段套管与地层之间未能充分填实,存在一定间隙;另外,从井口连接出来的出油管道和单量管道,由于管道埋地敷设的需要,管沟从套管壁附近经过,与钻井施工时的“倒锥形”回填层重合,而管道回填压实和原地层之间存在明显差异;在油井投产后,由于修井等施工作业,可能导致采出液沿套管壁下渗;另外,由于注水井处于该井场地势较低处,井场内降水自然排渗往场地内较低处,也可能沿着套管壁下渗;由于黄土的湿陷性,导致沿注水井管壁回填黄土及埋地管沟黄土湿陷,并在地下逐渐形成封闭空间;随着黄土湿陷的不断进行,该封闭空间也逐渐加大,并将出油管道和单量管道、注水管道暴露在封闭空间内,而出油管道和单量管道、注水管道输送介质温度相对较高,这样使得封闭空间内温度也随之升高,也加快了封闭空间内顶部黄土湿陷的步伐,使得地下暗洞逐渐形成、变大呈“穹隆状”。

  2.由于修井施工下渗的采出液中含有原油等组分,在地下相对封闭空间内,受暴露在封闭空间中管道外壁温度的影响,随着时间的推移,逐步形成油气等有害气体聚集。

  3.事发时由于两名员工先后被动和主动落入暗洞内,其中第一名员工(史瑞琴)是无意踏破暗洞顶部导致瞬间跌落洞中进入受限空间内,该空间由于长期与外界隔绝,导致含氧量严重不足,人员跌落后,疑似中毒窒息死亡;第二名员工(李纪)因救人心切,在洞口观察并准备实施救援时,洞口发生二次坍塌,坠入洞中;但因洞内短时间内空气与地表空气交换有限,加之洞口较小,地表空气在短时间内进入洞内的量很小,可能导致第二人坠入受限空间后,疑似中毒窒息死亡。事发后,事故调查人员对暗洞内是否存在有毒有害气体,采用“四合一”气体检测仪进行检测,地面数据与洞内数据无变化,检测仪未发生报警,由于死者家属放弃尸检,无法获得明确的死因鉴定结论。

  (三)事故性质

  经调查认定,长庆油田分公司第三采油厂郝坨梁作业区108井区柳36-50增压站中毒窒息死亡事故是一起非生产安全责任事故。

  五、事故防范措施及整改建议

  1.针对该起事故,长庆油田分公司第三采油厂要全面开展各站、井场、管道沿线地质灾害隐患集中排查工作;特别对站、场内地表或建(构)筑物出现裂缝的附近场地应重点进行勘探,消除黄土湿陷可能导致的事故隐患。

  2.在今后的油田建设和站场管道改造时,在满足工艺要求的情况下,尽量将站内工艺管道地上敷设;对于开挖的管沟,应采取有效的夯实回填措施,从根本上杜绝黄土湿陷导致的事故隐患。

  3.要求你厂对所辖原油集输管线全面进行一次大排查,达到设计使用年限的,有明显腐蚀的集输管线,要采取可靠措施,防止管线泄露或渗漏致衍生事故发生。


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